学校法人 愛自整学園 愛知自動車整備専門学校

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氏名（全角） 姓   名   様
例）　愛自　整太郎
ふりがな（全角） 姓   名   様
例）　あいじ　せいたろう
性別 男性 女性
生年月日 年 月 日
郵便番号 〒  - 
住所 都道府県
市区町村 例）海部郡飛島村
丁目番地 例）梅之郷東ノ割145-14
建物名等 例）愛自整学園 101号室
電話番号
（半角・携帯可）		  -   - 
（半角数字　例：052-000-0000）
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中学名 例）愛自整学園
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